迄今為止，各類眼底變性疾病，包括Leber先天性黑朦、視網(wǎng)膜色素變性等可謂眼科里治療最為棘手的一類疾病。鑒于變性類疾病多由基因變異造成，傳統(tǒng)上來講只能觀察，一些對癥治療效果微乎其微。近十年來基因替代療法及編輯技術(shù)的一系列進(jìn)展突破，特別是2012年CRISPR系統(tǒng)應(yīng)用以來，基因治療的臨床前試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)正如火如荼的開展，至今方興未艾。2017年12月19日，F(xiàn)DA正式批準(zhǔn)了治療RPE65基因突變所導(dǎo)致的Leber先天性黑朦2型(LCA2)疾病的藥物L(fēng)uxturna。這是第一個(gè)通過彌補(bǔ)基因缺陷達(dá)到治療目的的基因治療藥物。

 

　　敢為人先

        基因治療的新進(jìn)展

 

　　美國的眼科學(xué)者于1997-1998年左右，率先發(fā)現(xiàn)了RPE65蛋白—視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞RPE上一個(gè)非常重要的酶，并在隨后的幾年里逐步弄清了它在視網(wǎng)膜中的作用。人眼視網(wǎng)膜如傳統(tǒng)照相機(jī)的底片，底片上的光敏物質(zhì)感光后發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，經(jīng)過一系列的顯影定影后獲得圖片。人的感光物質(zhì)即為視紫紅質(zhì)，由視黃醛(色基團(tuán))和視蛋白構(gòu)成。光線照射后，色基團(tuán)吸收一個(gè)光子后其構(gòu)型發(fā)生改變，繼而引起一系列光傳導(dǎo)變化，最終導(dǎo)致視細(xì)胞膜上離子通道的關(guān)閉，產(chǎn)生膜內(nèi)外電位差，從而使光信號(hào)變成生物電訊號(hào)，形成的視訊號(hào)再經(jīng)過雙極細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突形成的視神經(jīng)傳入大腦皮質(zhì)枕葉的視中樞形成視覺。但是人的視網(wǎng)膜不像傳統(tǒng)底片一樣只能使用一次。還有一個(gè)視循環(huán)系統(tǒng)，可以通過一系列酶的作用后把這個(gè)構(gòu)型改變的色基團(tuán)再復(fù)原為原來的結(jié)構(gòu)，使視網(wǎng)膜的感光物質(zhì)視紫紅質(zhì)可以循環(huán)使用。RPE65是視循環(huán)中一個(gè)重要的酶。它的存在使視紫紅質(zhì)的分解、再生成循環(huán)，使人眼持續(xù)感光成為可能。RPE65突變的病人，其功能無法正常發(fā)揮作用，視紫紅質(zhì)耗竭后不能再生成，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的視力問題。

 

　　有鑒于此，科學(xué)家們先后在實(shí)驗(yàn)狗和小鼠動(dòng)物模型上進(jìn)行了臨床前試驗(yàn)，通過視網(wǎng)膜下腔注射腺相關(guān)病毒載體AAV將RPE65基因轉(zhuǎn)入視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，恢復(fù)了RPE和感光物質(zhì)視紫紅質(zhì)，使狗和小鼠的視功能得到了恢復(fù)，這也是人體試驗(yàn)開展前的相關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)基礎(chǔ)。自2008年至2017年，基因治療LCA2的I ~III期臨床試驗(yàn)先后開展，并于2018年12月通過FDA批準(zhǔn)正式上市。

 

　　存在挑戰(zhàn)

        基因治療長期療效和安全性尚需觀察

 

　　雖然基因治療藥物已被批準(zhǔn)應(yīng)用，Luxturna獲得FDA專家委員會(huì)16位委員的一致贊揚(yáng)，但這并不代表沒有風(fēng)險(xiǎn)存在，其藥物的長期安全性和有效性并沒有得到完全的確認(rèn)。

 

　　首先，是治療的安全性。視網(wǎng)膜疾病多與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和視細(xì)胞有關(guān)，通過視網(wǎng)膜下腔注射才能轉(zhuǎn)染、治療這類疾病的發(fā)病細(xì)胞。視網(wǎng)膜下腔注射可能造成人為的部分視網(wǎng)膜脫離。另外，包括基因治療藥物本身造成的抗原抗體反應(yīng)等，均需予以關(guān)注。

 

　　其次，在治療的有效性方面?；蛑委煂τ谠缙诓±?，視細(xì)胞存在數(shù)量較多的時(shí)候療效較好;對于晚期患者其后續(xù)結(jié)果、尤其是長期效果，對于視細(xì)胞大部分已喪失處于終末期的病人效果如何，尤其是長期效果，尚需進(jìn)一步觀察與隨訪。

 

　　充滿希望

        基因治療在中國的前景

 

　　中國身為世界人口最多的國家，有海量的眼底變性病人樣本，開展基因治療非常有前景，可以幫助到大量的病人。但限于經(jīng)濟(jì)條件或者其他各方面原因，中國的基因檢測開展時(shí)間比較晚，中國約有90%以上的遺傳性視網(wǎng)膜疾病病人并沒有進(jìn)行相關(guān)基因診斷，有明確基因診斷的患者數(shù)量約為國外的幾十分之一，較國外要落后大約十年的時(shí)間。基因治療的基礎(chǔ)是基因診斷。沒有明確的基因診斷，相應(yīng)的基因治療就無從談起。龐教授談道：“我回國后最希望的就是在中國能盡快協(xié)助病人進(jìn)行基因診斷，同時(shí)建立起合理、優(yōu)化的病人收集平臺(tái)、藥物研發(fā)平臺(tái)和臨床試驗(yàn)平臺(tái)。”

 

　　最后，龐教授充滿信心的說：總之，基因治療在眼科學(xué)特別是視網(wǎng)膜遺傳病領(lǐng)域大有希望，盡管道路曲折，但前途是光明的!