• 在《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構2017醫(yī)保年度服務協(xié)議》中規(guī)定，乙方（醫(yī)保定點醫(yī)療機構）在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的， 甲方（廈門市社會保險管理中心）可按照抽查比例計算，拒付違規(guī)金額：
  • 將醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝獾馁M用納入醫(yī)保支付：違反物價政策發(fā)生的費用；藥品銷售價格超過最高銷售限價的部分；選擇執(zhí)行藥品聯(lián)合限價陽光采購的醫(yī)療機構在陽光采購平臺外采購藥品的費用；違反規(guī)定從非正常渠道采購藥品的費用；違反財務管理的要求產(chǎn)生的不合理費用；違反協(xié)議約定的不合理用藥費用；未經(jīng)批準使用的本院制劑產(chǎn)生的費用；
  • 賬目不清、賬實不符、或藥品刷卡數(shù)超出實際進、銷數(shù)的差額部分及其它存在虛假行為的費用； 經(jīng)甲方確認屬重復或濫用的檢查、治療等相關的醫(yī)療費用以及其他涉及違規(guī)的醫(yī)療費用；未按協(xié)議要求書寫或偽造記錄或文書的相關費用，實際刷卡記錄與核對材料不相符的差額費用，相關材料缺失的費用；
  • 超范圍設置科室、超服務功能或執(zhí)業(yè)范圍所提供服務產(chǎn)生的相關醫(yī)療費用；乙方因不具資格或未在乙方注冊的醫(yī)務人員從事診療服務所產(chǎn)生的醫(yī)療費用；乙方刷卡費用總額中與醫(yī)生實際工作量不相稱的費用；未向甲方申報的診療科室所開展醫(yī)保服務項目的相關費用；與本單位注冊醫(yī)、技、護等人員業(yè)務不相符或不匹配的醫(yī)療費用；非醫(yī)保服務人員本人提供醫(yī)保服務產(chǎn)生的費用。
• 在《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構2017醫(yī)保年度服務協(xié)議》中規(guī)定，乙方（醫(yī)保定點醫(yī)療機構）在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，甲方（廈門市社會保險管理中心）可直接拒付違規(guī)金額：
  • 經(jīng)甲方通過智慧醫(yī)保管理平臺篩查出的不合理費用,不及時反饋或未作出合理解釋； 因乙方不按規(guī)范上傳平臺數(shù)據(jù)而產(chǎn)生的費用；經(jīng)甲方確認的不合理費用； 乙方未報備或無故中斷同智慧醫(yī)保信息管理平臺實時相連產(chǎn)生的費用；
  • 本協(xié)議所述各種冒卡行為產(chǎn)生的費用；將不符合住院指征的參保人員收住院、掛床住院等情形所發(fā)生的住院費用；
  • 納入乙方一體化管理的村衛(wèi)生所和衛(wèi)生服務站發(fā)生的不合理費用；
  • 由乙方所致醫(yī)療事故及其后遺癥所造成的相關醫(yī)療費用；
  • 因乙方信息管理工作失誤產(chǎn)生的費用；因乙方被中斷醫(yī)保網(wǎng)絡接入事由所產(chǎn)生的費用；
  • 被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，或被甲方終止協(xié)議的當年度考核保證金；
  • 其它違反醫(yī)保政策規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的。
• 在《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構2017醫(yī)保年度服務協(xié)議》中規(guī)定，乙方（醫(yī)保定點醫(yī)療機構）在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方（廈門市社會保險管理中心）可對乙方作出終止協(xié)議處理：
  
  　　(一) 受到衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》處罰的，從行政處罰決定書下發(fā)次日起，甲方終止服務協(xié)議；

  　　(二)采取弄虛作假等不正當手段成為定點醫(yī)療機構被查實的或者辦理信息變更登記手續(xù)時提供虛假信息、偽造證明材料的；

  　　(三) 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)?；鹬С?，情節(jié)嚴重被追究刑事責任的；

  　　(四) 年度內(nèi)發(fā)生4次及以上醫(yī)療事故并造成嚴重后果的；

  　　(五) 暫停結算期間沒有進行及時、有效整改的；

  　　(六)一個醫(yī)保年度內(nèi)被限期整改超過三次的；

  　　(七)乙方拒絕簽訂醫(yī)保服務協(xié)議、經(jīng)甲方書面催告后一個月仍未完成簽訂事項的；

  　　(八)首次簽訂醫(yī)保服務協(xié)議6個月內(nèi)被拒付費用超過其刷卡金額5%或12個月內(nèi)被拒付費用超過其刷卡金額8%的（以簽訂日期起算）；

  　　(九) 其它造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為。

  　　乙方因上述原因被甲方終止協(xié)議的，甲方在十二個月內(nèi)對其（定點）評估申報不予受理。
• 在《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構2017醫(yī)保年度服務協(xié)議》中規(guī)定，甲方（廈門市社會保險管理中心）對納入醫(yī)保服務人員數(shù)據(jù)庫的乙方（醫(yī)保定點醫(yī)療機構）人員，在醫(yī)療服務過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，有下列行為之一的，根據(jù)情節(jié)輕重可予扣分、暫停支付其醫(yī)保服務費用直至不再恢復。
  
  　　(一) 濫用藥物、無指征或重復檢查、濫做輔助性治療等造成醫(yī)保基金損失的；
  　　(二) 協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并發(fā)生醫(yī)保費用的；
  　　(三) 串通參保人員偽造或篡改處方、醫(yī)療費用收據(jù)、醫(yī)療文書等，騙取醫(yī)?；鸬?；
  　　(四)借提供醫(yī)保服務收受利益相關方回扣并經(jīng)查實處分的；
  　　(五) 誘導參保人員到院外購買藥品、器械的；
  　　(六) 年度內(nèi)被甲方兩次處以警告的；
  　　(七) 吊銷執(zhí)業(yè)資格的；
  　　(八) 超執(zhí)業(yè)范圍開展手術、治療、檢查的；
  　　(九) 將醫(yī)保服務口令轉借他人使用的；
  　　(十) 其它嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
• 雙方發(fā)現(xiàn)對方或對方工作人員違反社會保險基金管理等法津法規(guī)，可向有關行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移交司法機關依法處理。乙方（醫(yī)保定點醫(yī)療機構）因違反社會保險法律、法規(guī)和規(guī)章造成的醫(yī)?；饟p失的費用，甲方（廈門市社會保險管理中心）將予以追回。

社會保障卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結算醫(yī)療費用以及辦理其他社會保險業(yè)務的專用卡，社會保障卡使用時具有如下規(guī)定：

• 定點醫(yī)療機構及定點零售藥店工作人員在為持卡參保人提供服務時：
  • 必須按規(guī)定核驗社會保障卡，防止冒卡行為的發(fā)生；
  • 不得押卡結算；
  • 不得為參保人偽造處方、醫(yī)療費用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證
  • 不得將非醫(yī)保支付范圍的項目、藥品等套用醫(yī)保編碼納入醫(yī)保刷卡結算。
• 參保人在本市醫(yī)療保險定點服務單位就醫(yī)、購藥時應使用本人社會保障卡進行刷卡結算，不得有下列行為：
  • 將本人的社會保障卡轉借他人就醫(yī)和購藥；
  • 冒用他人的社會保障卡就醫(yī)和購藥；
  • 偽造、涂改處方、醫(yī)療費用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證，虛報冒領醫(yī)療費；
  • 利用社會保障卡獲取其他非法利益；
  • 其他造成醫(yī)療保險基金損失的行為。
• 對具有上述行為之一的參保人及其他人員將受以下處罰：
  • 暫停其醫(yī)療保險待遇2個月以上6個月以下；
  • 造成醫(yī)療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失，并處損失金額的1倍以上3倍以下的罰款；
  • 構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。