• 2017醫(yī)保年度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)至500元。本市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)至10萬元。
• 有下列行為之一的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為行政處罰自由裁量權(quán)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》將取消醫(yī)保定點(diǎn)資格：
  • 不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用將非參保人員本人的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，金額3000元以上或者違規(guī)行為30人次以上的；
  • 將醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品或其它物品列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；
  • 將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的；
  • 將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；
  • 同時(shí)有違反《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》其他款項(xiàng)應(yīng)受行政處罰行為的，且累計(jì)金額3000元以上或者累計(jì)違規(guī)行為30人次以上的。
• 我市新出臺(tái)的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的意見》將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和大學(xué)生繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及財(cái)政補(bǔ)助的資金，歸并成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
•  醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量，不得夸大病情，重復(fù)或?yàn)E用檢查、治療等。
• 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心做好定點(diǎn)服務(wù)的誠信管理工作：收費(fèi)人員的醫(yī)保收費(fèi)行為實(shí)行實(shí)名登記、信用記分、密碼授權(quán)管理；注冊(cè)的醫(yī)師、技師、護(hù)理人員、藥技人員等醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)行實(shí)名登記、信用記分。對(duì)上述人員的服務(wù)行為管理要按廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心《關(guān)于對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)行信用記分管理工作的通知》、《關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)單位診療科室、項(xiàng)目及相關(guān)工作人員執(zhí)行實(shí)名申報(bào)管理的通知》執(zhí)行。
• 為鼓勵(lì)組織和個(gè)人積極舉報(bào)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》已開始實(shí)施。
• 2017醫(yī)保年度城鎮(zhèn)職工門診醫(yī)保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)：
  用完個(gè)人賬戶后 →→ 起付段 →→ 進(jìn)入統(tǒng)籌段。

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別				三級(jí)	二級(jí)	一級(jí)及以下
  分類及標(biāo)準(zhǔn)
  個(gè)人支付部分	個(gè)人醫(yī)療賬戶資金		在職、退休	先用完為止
  	起付標(biāo)準(zhǔn)	現(xiàn)金或健康賬戶支付	在職、退休	500元
  統(tǒng)籌醫(yī)療基金個(gè)人負(fù)擔(dān)比例	起付標(biāo)準(zhǔn)以上	＜5000元	在職	28%	23%	8%
  			退休	14%	11.5%	4%
  		5000-10000元以下	在職	15%	10%	4%
  			退休	7.5%	5%	2%
  		≥10000元	在職	10%	7%	2%
  			退休	5%	3.5%	1%

• 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用符合國家及基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的專用記錄單、票據(jù)和結(jié)算單等。 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員建立門診、住院病歷、醫(yī)療工作記錄、各種檢查記錄、處方、治療單時(shí)，應(yīng)有醒目的醫(yī)保標(biāo)志，并妥善保存?zhèn)洳椋坏糜袀卧煨袨椤?口腔、婦科、中醫(yī)推拿、針灸、理療等?？浦委熞约盎?yàn)、檢查（尤其是大型檢查）等必須嚴(yán)格做好記錄。記錄可采用紙質(zhì)或電子數(shù)據(jù)形式，內(nèi)容包括以下項(xiàng)目：參保人員姓名、保險(xiǎn)號(hào)、診斷、檢查名稱及部位、治療項(xiàng)目名稱及次數(shù)、治療部位，牙科治療還須標(biāo)明具體牙位；針灸、推拿、理療、拔火罐等應(yīng)寫明治療方案、治療日期、操作醫(yī)（技）師姓名。 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)師簽名字樣備查，處方、治療單必須由具有處方權(quán)的醫(yī)師親筆簽字。
• 目前廈門市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)二個(gè)類別，前者設(shè)個(gè)人賬戶，后者未設(shè)。
• 參保人員因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事（含無證駕駛、酒后駕駛）、自殺自殘（精神病人除外）、工傷事故發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得用其社?？ㄋ⒖ㄟM(jìn)行結(jié)算。除上述原因外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能無故拒絕參保人憑本人社保卡刷卡就醫(yī)。
• 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)時(shí)不得存、押社?？?，不得將參保人員同一次就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用分多次掛號(hào)刷卡結(jié)算，不得在參保人員未在場(chǎng)的情況下刷卡支付醫(yī)療費(fèi)用。高齡、殘疾或其他行動(dòng)不便不能親自到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)就診刷卡的參保人員，可以指定代理人。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)并做好代理人身份登記（身份證、社保卡復(fù)印件）工作，診療經(jīng)過要詳細(xì)記入病歷；
• 參保職工門診醫(yī)療費(fèi)在社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)、參保城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)藥費(fèi)累計(jì)不滿1000元的部分，在38家執(zhí)行國家基本藥物制度及零差價(jià)的公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生國家基本藥物的藥品費(fèi)用，每人每年不超過500元部分由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額報(bào)銷；在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定支付。
• 我市社保年度（包括醫(yī)保年度）是當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日，所有參保人員的住院費(fèi)用必須按醫(yī)保年度結(jié)算。屬跨醫(yī)保年度住院時(shí)，必須在6月30日進(jìn)行年度結(jié)轉(zhuǎn)。在本地住院的，由所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)轉(zhuǎn)；在外地住院的由參保人自己負(fù)責(zé)結(jié)轉(zhuǎn)，在當(dāng)年的9月30前，將上年度（即6月30日前）的費(fèi)用提交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
• 險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換后的待遇計(jì)算問題：
  住院期間險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換或參保狀態(tài)發(fā)生變動(dòng)者，其住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算按出院時(shí)的參保險(xiǎn)種或狀態(tài)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇；對(duì)個(gè)別參保人員，入院后參保險(xiǎn)種或狀態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致出院時(shí)無法刷卡結(jié)算者，可要求所住院醫(yī)院收費(fèi)處（或醫(yī)保管理人員）與市社保中心信息科（或醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算科）聯(lián)系解決；確實(shí)無法解決時(shí)，可持本人的相關(guān)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
• 廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢電話是：12333，醫(yī)保違規(guī)舉報(bào)電話是：5074550、5110656。

• 在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017醫(yī)保年度服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定，乙方（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的， 甲方（廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心）可按照抽查比例計(jì)算，拒付違規(guī)金額：
  • 將醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝獾馁M(fèi)用納入醫(yī)保支付：違反物價(jià)政策發(fā)生的費(fèi)用；藥品銷售價(jià)格超過最高銷售限價(jià)的部分；選擇執(zhí)行藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在陽光采購平臺(tái)外采購藥品的費(fèi)用；違反規(guī)定從非正常渠道采購藥品的費(fèi)用；違反財(cái)務(wù)管理的要求產(chǎn)生的不合理費(fèi)用；違反協(xié)議約定的不合理用藥費(fèi)用；未經(jīng)批準(zhǔn)使用的本院制劑產(chǎn)生的費(fèi)用；
  • 賬目不清、賬實(shí)不符、或藥品刷卡數(shù)超出實(shí)際進(jìn)、銷數(shù)的差額部分及其它存在虛假行為的費(fèi)用； 經(jīng)甲方確認(rèn)屬重復(fù)或?yàn)E用的檢查、治療等相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用以及其他涉及違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用；未按協(xié)議要求書寫或偽造記錄或文書的相關(guān)費(fèi)用，實(shí)際刷卡記錄與核對(duì)材料不相符的差額費(fèi)用，相關(guān)材料缺失的費(fèi)用；
  • 超范圍設(shè)置科室、超服務(wù)功能或執(zhí)業(yè)范圍所提供服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；乙方因不具資格或未在乙方注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員從事診療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；乙方刷卡費(fèi)用總額中與醫(yī)生實(shí)際工作量不相稱的費(fèi)用；未向甲方申報(bào)的診療科室所開展醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目的相關(guān)費(fèi)用；與本單位注冊(cè)醫(yī)、技、護(hù)等人員業(yè)務(wù)不相符或不匹配的醫(yī)療費(fèi)用；非醫(yī)保服務(wù)人員本人提供醫(yī)保服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用。
• 在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017醫(yī)保年度服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定，乙方（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，甲方（廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心）可直接拒付違規(guī)金額：
  • 經(jīng)甲方通過智慧醫(yī)保管理平臺(tái)篩查出的不合理費(fèi)用,不及時(shí)反饋或未作出合理解釋； 因乙方不按規(guī)范上傳平臺(tái)數(shù)據(jù)而產(chǎn)生的費(fèi)用；經(jīng)甲方確認(rèn)的不合理費(fèi)用； 乙方未報(bào)備或無故中斷同智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)實(shí)時(shí)相連產(chǎn)生的費(fèi)用；
  • 本協(xié)議所述各種冒卡行為產(chǎn)生的費(fèi)用；將不符合住院指征的參保人員收住院、掛床住院等情形所發(fā)生的住院費(fèi)用；
  • 納入乙方一體化管理的村衛(wèi)生所和衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的不合理費(fèi)用；
  • 由乙方所致醫(yī)療事故及其后遺癥所造成的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；
  • 因乙方信息管理工作失誤產(chǎn)生的費(fèi)用；因乙方被中斷醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入事由所產(chǎn)生的費(fèi)用；
  • 被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或被甲方終止協(xié)議的當(dāng)年度考核保證金；
  • 其它違反醫(yī)保政策規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的。
• 在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017醫(yī)保年度服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定，乙方（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方（廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心）可對(duì)乙方作出終止協(xié)議處理：
  
  　　(一) 受到衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》處罰的，從行政處罰決定書下發(fā)次日起，甲方終止服務(wù)協(xié)議；

  　　(二)采取弄虛作假等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)的或者辦理信息變更登記手續(xù)時(shí)提供虛假信息、偽造證明材料的；

  　　(三) 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)?；鹬С?，情節(jié)嚴(yán)重被追究刑事責(zé)任的；

  　　(四) 年度內(nèi)發(fā)生4次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的；

  　　(五) 暫停結(jié)算期間沒有進(jìn)行及時(shí)、有效整改的；

  　　(六)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)被限期整改超過三次的；

  　　(七)乙方拒絕簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、經(jīng)甲方書面催告后一個(gè)月仍未完成簽訂事項(xiàng)的；

  　　(八)首次簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月內(nèi)被拒付費(fèi)用超過其刷卡金額5%或12個(gè)月內(nèi)被拒付費(fèi)用超過其刷卡金額8%的（以簽訂日期起算）；

  　　(九) 其它造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為。

  　　乙方因上述原因被甲方終止協(xié)議的，甲方在十二個(gè)月內(nèi)對(duì)其（定點(diǎn)）評(píng)估申報(bào)不予受理。
• 在《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017醫(yī)保年度服務(wù)協(xié)議》中規(guī)定，甲方（廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心）對(duì)納入醫(yī)保服務(wù)人員數(shù)據(jù)庫的乙方（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）人員，在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，有下列行為之一的，根據(jù)情節(jié)輕重可予扣分、暫停支付其醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用直至不再恢復(fù)。
  
  　　(一) 濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫做輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的；
  　　(二) 協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用的；
  　　(三) 串通參保人員偽造或篡改處方、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、醫(yī)療文書等，騙取醫(yī)保基金的；
  　　(四)借提供醫(yī)保服務(wù)收受利益相關(guān)方回扣并經(jīng)查實(shí)處分的；
  　　(五) 誘導(dǎo)參保人員到院外購買藥品、器械的；
  　　(六) 年度內(nèi)被甲方兩次處以警告的；
  　　(七) 吊銷執(zhí)業(yè)資格的；
  　　(八) 超執(zhí)業(yè)范圍開展手術(shù)、治療、檢查的；
  　　(九) 將醫(yī)保服務(wù)口令轉(zhuǎn)借他人使用的；
  　　(十) 其它嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
• 雙方發(fā)現(xiàn)對(duì)方或?qū)Ψ焦ぷ魅藛T違反社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等法津法規(guī)，可向有關(guān)行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。乙方（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）因違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章造成的醫(yī)?；饟p失的費(fèi)用，甲方（廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心）將予以追回。

社會(huì)保障卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用以及辦理其他社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專用卡，社會(huì)保障卡使用時(shí)具有如下規(guī)定：

• 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店工作人員在為持卡參保人提供服務(wù)時(shí)：
  • 必須按規(guī)定核驗(yàn)社會(huì)保障卡，防止冒卡行為的發(fā)生；
  • 不得押卡結(jié)算；
  • 不得為參保人偽造處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證
  • 不得將非醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目、藥品等套用醫(yī)保編碼納入醫(yī)保刷卡結(jié)算。
• 參保人在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位就醫(yī)、購藥時(shí)應(yīng)使用本人社會(huì)保障卡進(jìn)行刷卡結(jié)算，不得有下列行為：
  • 將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥；
  • 冒用他人的社會(huì)保障卡就醫(yī)和購藥；
  • 偽造、涂改處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)；
  • 利用社會(huì)保障卡獲取其他非法利益；
  • 其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。
• 對(duì)具有上述行為之一的參保人及其他人員將受以下處罰：
  • 暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2個(gè)月以上6個(gè)月以下；
  • 造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，并處損失金額的1倍以上3倍以下的罰款；
  • 構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。